Według WHO depresja jest najczęściej spotykanym zaburzeniem psychicznym na świecie, jednocześnie jest trudna do wykrycia i diagnozowania. Farmaceuta często jest pierwszym i jedynym medykiem, który ma kontakt z pacjentem uskarżającym się na objawy somatyczne, będące tak naprawdę objawami depresji. Jak farmaceuta może pomóc takiemu pacjentowi?  W ramach programu „Żyjmy z Głową” z dr. n. med. Michałem Skalskim – adiunktem Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Rozmawia: mgr farm. Magdalena Marcinkowska.

Panie doktorze, które grupy pacjentów są szczególnie narażone na występowanie depresji?

„Depresja” to określenie potoczne, używając terminologii medycznej mówimy o chorobach afektywnych. Najczęściej spotykaną spośród nich jest choroba afektywna jednobiegunowa. Dotyczy ona głównie kobiet w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie –  w tej grupie odsetek występowania depresji znacząco rośnie, to największa grupa ryzyka. Zresztą jeśli chodzi o epidemiologię depresji, częstość występowania jej różnych postaci rośnie z wiekiem. To najczęściej występujące zaburzenie psychiczne wieku podeszłego, diagnozujemy je u 1/3 pacjentów po 65. roku życia.

Czy depresja u kobiet w wieku okołomenopauzalnym ma związek z zaburzeniami hormonalnymi występującymi w tym wieku?

Tak naprawdę do końca tego nie wiemy. Natomiast faktem jest, że okres menopauzy u kobiet sprzyja występowaniu zaburzeń hormonalnych, ale także zaburzeń nie tylko fizycznych, ale również psychicznych.

Jakie są inne rodzaje depresji oprócz choroby afektywnej jednobiegunowej?

Innym rodzajem jest choroba afektywna dwubiegunowa, która z kolei występuje najczęściej u młodych ludzi przed 30. rokiem życia i to zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Jeśli mamy do czynienia z osobą młodą, około 20. roku życia, która cierpi na depresję, jest duże prawdopodobieństwo, że w ciągu kilku lat rozwinie się u niej druga faza choroby afektywnej, czyli mania i wówczas będziemy mieli do czynienia z chorobą afektywną dwubiegunową.

Trzecim rodzajem depresji są tak zwane przewlekłe czy też uporczywe zaburzenia nastroju, do których zaliczamy dystymię, czyli przewlekłe stany subdepresyjne albo też przewlekłe wahania nastroju przypominające chorobę afektywną dwubiegunową. Jest to jednostka chorobowa, która kiedyś była zaliczana do tak zwanej nerwicy depresyjnej, teraz zalicza się ją do chorób afektywnych. Wyróżnikiem tej choroby jest jej czas trwania, który wynosi nawet dwa lata lub dłużej. Objawy występujące podczas tej choroby nie są tak głębokie jak w przypadku prawdziwej depresji i o ile choroba afektywna jedno- i dwubiegunowa ma wyraźne podłoże biologiczne, o tyle w dystymii ważnym podłożem są czynniki psychospołeczne, czyli to, co nas otacza i jak wygląda nasze życie. Oczywiście mamy do czynienia również z całą gamą mylonych z depresją różnych stanów depresyjnych, będących skutkiem reakcji na określoną sytuację.

Co może być przyczyną depresji?

Przyczyny depresji mogą być bardzo różne, na przykład utrata pracy czy odejście bliskiej osoby. Depresję może spowodować także przewlekła reakcja adaptacyjna typu mobbing w miejscu pracy, ryzyko utraty pracy czy przewlekłe konflikty w domu z mężem, dziećmi czy na przykład ze starszymi rodzicami, którymi trzeba się opiekować. Wówczas reakcją organizmu na taką niekomfortową sytuację jest wystąpienie objawów depresyjnych. Nie jest to co prawda typowa depresja, jednak wymaga ona interwencji lekarskiej i wizyty takiego pacjenta u psychiatry. Kiedyś depresję dzielono na tzw. depresję endogenną, która ma podłoże biologiczne i depresję egzogenną inaczej psychogenną czy reaktywną, która jest reakcją na jakiś czynnik, występującą u zdrowych psychicznie osób, które spotkało coś, co ją wywołało. Kiedyś te podziały były bardzo wyraźne, więc i stosowano ściśle określone standardy leczenia. Obecnie w klasyfikacjach chorób różnice te zostały zatarte. Dziś mamy do czynienia z tzw. małą lub dużą depresją klasyfikowaną pod kątem nasilenia różnych objawów. Czasami dodaje się do tego depresję z objawami somatycznymi.

Z jakimi objawami najczęściej mogą być mylone objawy depresji?

Blisko 70–80 proc. objawów depresji to objawy somatyczne, a nie objawy psychiczne. To bardzo często wprowadza w błąd, np. lekarzy rodzinnych. Pacjenci z depresją mogą wypowiadać różne dziwne myśli przypominające urojeniowe, które jednak nie są objawem choroby urojeniowej. Są spowodowane takimi objawami, jak niskie poczucie własnej wartości, a nawet poczucie rozpadu własnego ciała. Jednak niezależnie od tego, z jakim rodzajem depresji mamy do czynienia, podstawowym objawem jest obniżenie nastroju – stąd zresztą nazwa: depresja. Za tym idzie obniżenie napędu życiowego oraz pojawienie się tak zwanego myślenia depresyjnego. Bardzo ważne jest odróżnienie depresji od chandry, bo każdy z nas miewa gorsze okresy spowodowane na przykład zmianą pogody, kłótnią z partnerem czy awarią samochodu. Te stany, będące typową chandrą, najczęściej bardzo szybko mijają i nie mają trwałego wpływu na myślenie człowieka o świecie i o samym sobie. Natomiast   myślenie depresyjne występujące w typowej depresji polega na zmianie stosunku do świata i do samego siebie. Pojawia się prawdziwa psychoza, która zmienia całkowicie sposób myślenia pacjenta. Wydaje się mu, że spotykają go same nieszczęścia i że całe jego życie jest nieudane. Nieważne jest to, że ma za sobą całą masę większych lub mniejszych sukcesów. W tym stanie jest przekonany, że to wszystko nic nie jest warte i  przez cały czas robił ludziom wyłącznie krzywdę. Że całe jego życie jest nieudane. Jest to typowy ciemny, czarny, pesymistyczny nastrój. Do tego dochodzi szereg objawów somatycznych, które często ułatwiają rozpoznanie depresji i potwierdzają diagnozę. Chciałbym uczulić farmaceutów na takich pacjentów – często to farmaceuci mają z nimi pierwszy kontakt. Do nas, psychiatrów trafia pacjent, który już gdzieś usłyszał wstępną diagnozę. Albo od farmaceuty, albo kogoś z rodziny lub lekarza rodzinnego.

O czym może rozmawiać pacjent depresyjny z farmaceutą i o jakie preparaty wydawane bez recepty może go prosić?

Pacjent z depresją może prosić farmaceutę o bardzo różne preparaty. Ludzie nie bardzo potrafią opisywać swój stan psychiczny, często dają sobie przyzwolenie na gorsze samopoczucie. Zwłaszcza my Polacy lubimy ponarzekać, że „świat jest zły” czy „Polska jest w ruinie”, nawet jeśli obiektywne wskaźniki mówią, że jest lepiej. Ale u pacjentów depresyjnych można zauważyć występowanie objawów somatycznych. Jeśli więc pacjent zaczyna narzekać na występowanie u niego wielu objawów somatycznych, których nie udało się zdiagnozować, mimo że robił badania – może to sugerować występowanie stanu depresyjnego. Druga ważna rzecz – depresja, zwłaszcza w przypadku choroby afektywnej jednobiegunowej, ma charakter sezonowy, czyli związana jest z porą roku. Miałem kiedyś pacjenta, którego jesienią nagle zaczynały boleć zęby, po czym wiosną problem mijał. Po obserwacji okazało się, że były to objawy depresji. Mam bardzo wielu pacjentów, którzy w okresie jesiennym zgłaszają się do mnie z bólami brzucha, gardła itp. Wszelkie objawy somatyczne, które regulowane są przez układ nerwowy, mogą wskazywać na występowanie depresji.

Możemy bardziej szczegółowo podpowiedzieć, jak farmaceuta może rozpoznać, że pacjent, którego zna z widzenia, może mieć depresję?

Pacjent zgłasza występowanie na przykład bólów brzucha, bólów głowy czy tez bólu w klatce piersiowej i my, rozmawiając z nim, oceniamy jego nastrój, napęd życiowy, stosunek do życia. Sprawdzamy w rozmowie, czy jest to pacjent depresyjny. Oczywiście, od farmaceuty trudno oczekiwać diagnozy, ale myślę, że będąc blisko takiego pacjenta, mógłby ocenić go pod kątem depresji. Depresję często widać na twarzy pacjenta: jest na niej smutek, obniżenie nastroju widoczne jest też w sposobie poruszania się. Smutek depresyjny utrzymuje się przez wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat. Taki pacjent przychodzi regularnie do apteki na przykład po preparaty przeciwbólowe – na ból głowy czy brzucha. Warto go wtedy spytać, czy już konsultował się z lekarzem rodzinnym. I jeżeli mówi, że owszem, ale nic nie zostało zdiagnozowane, albo że bierze leki, ale one nie pomagają, wówczas można podejrzewać, że może chodzić o depresję. I że problem nie leży w tym chorym gardle czy chorym żołądku, ale właśnie w jego chorej duszy. Warto wtedy z takim pacjentem trochę dłużej i cierpliwie porozmawiać. Często wystarczy dać pacjentowi trochę uwagi, aby się otworzył i opowiedział, co przeżywa. Farmaceuta z takiej rozmowy może wywnioskować, co tak naprawdę mu dolega. Generalnie Polacy nie potrafią i nie chcą rozmawiać o swoim samopoczuciu psychicznym, bardziej dostrzegają swoje fizyczne dolegliwości. Warto jest im „otworzyć furtkę” i spytać, czy ostatnio nie ma pani przypadkiem obniżonego nastroju, czy nie czuje się pani smutna? Jest duża szansa, że wtedy pacjentka opowie o swoich prawdziwych dolegliwościach i będzie można jej wówczas pomóc.

Na czym polega leczenie depresji?

To, do czego namawiałbym farmaceutów, to żeby nie wierzyli w mit, że depresję można wyleczyć czymkolwiek innym niż farmakoterapią. W tej chwili nie mamy żadnych wątpliwości, że podstawową formą leczenia depresji jest leczenie farmakologiczne. Czasami – w przypadku depresji lekoopornych – stosowana jest w szpitalach metoda elektrowstrząsów.

To, co farmaceuci mogą zrobić dla pacjentów z depresją, to namówić ich do wizyty u lekarza, przynajmniej u lekarza rodzinnego. Lekarze rodzinni są obecnie bardzo zachęcani przez psychiatrów do ordynowania leków przeciwdepresyjnych. Istnieje całe mnóstwo leków na depresję, w tym naprawdę niedrogie. Mamy już leki całkowicie bezpieczne i można je stosować bez obaw o pogorszenie stanu serca czy żołądka u pacjenta. Jednym słowem, farmaceuta powinien namawiać do leczenia depresji, czyli regularnego przyjmowania leków przeciwdepresyjnych i to w odpowiedniej dawce. Wszystkie inne formy, typu zmiana trybu życia, więcej ruchu, więcej światła, psychoterapia itp., oczywiście odgrywają rolę w powrocie do zdrowia, ale najważniejsza jest farmakoterapia. Leczenie depresji nie jest wstydem ani żadną porażką życiową dla pacjentów.

Na co warto zwracać uwagę podczas farmakoterapii depresji?

Z pewnością na systematyczne przyjmowanie leków i pilnowanie terapeutycznych dawek leków. Gdybyśmy się przyjrzeli depresjom tzw. lekoopornym, widać by było wyraźnie, że większość z nich wynika z faktu, że pacjenci przyjmują za mało leków i w zbyt małych dawkach. W przypadku depresji przyjmowanie zbyt małych dawek leków przekłada się na brak skuteczności, tym bardziej, że leki przeciwdepresyjne działają w „oknach terapeutycznych”, czyli zbyt niska dawka nie działa, a zbyt wysoka dawka nie powoduje silniejszego działania. Pacjent w leczeniu przeciwdepresyjnym powinien przyjmować najwyższą maksymalną tolerowaną przez niego dawkę leku.

Kolejną bardzo ważną rzeczą jest długość leczenia. Pacjenci mają skłonność, aby po poprawie nastroju odstawić leki – wydaje im się, że już są zdrowi. A wszystkie badania naukowe pokazują, że kuracja farmakologiczna w przypadku depresji powinna trwać przynajmniej 6 miesięcy, gdyż wtedy jest szansa na odpowiednią długość remisji. Jeśli pacjent odstawi leki na przykład po dwóch miesiącach, istnieje ryzyko, że za kilka tygodni depresja wróci. Farmaceuci powinni też wiedzieć, że pierwszy epizod depresji leczony powinien być przez minimum pół roku, drugi przez minimum rok, a trzeci zwykle już do końca życia. W przypadku leczenia choroby afektywnej jednobiegunowej najlepszą metodą zapobiegania nawrotom choroby jest przewlekłe podawanie leków przeciwdepresyjnych w dawkach terapeutycznych.

Czy pan doktor jako autorytet w dziedzinie psychiatrii uważa, że warto jest organizować szkolenia i uczyć farmaceutów współpracy z pacjentami nie tylko z depresją, ale także z innymi zaburzeniami psychicznymi?

Zdecydowanie tak. Zaburzenia psychiczne są na tyle powszechne, że wiedzę na ten temat powinien posiadać każdy, kto ma jakikolwiek kontakt z pacjentami. Także stomatolog, farmaceuta czy pielęgniarka. Ale podkreślam rolę farmaceutów, którzy są często traktowani przez pacjentów jako wyrocznia w sprawach zdrowotnych. Bardzo chciałbym, aby farmaceuci mieli dostęp do wiedzy o tych zaburzeniach i żeby z tej wiedzy korzystali.